Bedrijfsnaam*
Correspondentieadres*
Postcode en Woonplaats*
Website
Contactpersoon*
Telefoonnummer*
E-mail*
Rechtsvorm*
KvK-nummer*
Bankrekeningnummer*
Statutaire doelstelling
Rechtspersoon
Bestuur
Financiering Graag aangeven welke inkomsten uw organisatie heeft en uit welke bronnen deze inkomsten afkomstig zijn (overheid, fondsen, particulieren, enz.).
Omschrijving project Geef een omschrijving van het project in maximaal 500 woorden.
Wat is de aanleiding voor het project?
Wat is het doel van het project?
Wat zijn de beoogde resultaten en effecten?
Waarin onderscheidt dit project zich van vergelijkbare initiatieven?
Wat maakt de organisatie geschikt om dit project uit te voeren?
Wat zijn de doelgroepen? (Direct en indirect) Hoeveel kinderen en volwassenen doen mee en worden bereikt?
Wat is de leeftijdscategorie(ën) van de deelnemers?
Hoe worden deze doelgroepen bereikt?
Welke samenwerkingspartners zijn betrokken bij het project? (denk hierbij aan scholen, buurtinitiatieven, culturele- en/of welzijnsinstellingen)
Waar wordt het project uitgevoerd?
Uit welke wijken komen de deelnemers/betrokkenen?
Wat is het tijdspad?
Gevraagd bedrag in € Graag specificeren voor welk onderdeel er een bijdrage wordt gevraagd.
Project begroting € Graag expliciet vermelden of de bedragen inclusief of exclusief btw zijn. Ook aandacht voor inzet personeel (vaste krachten, ZZP-ers, vrijwilligers, ingeschatte urenbesteding en gehanteerde uurtarieven).
Dekkingsplan Als bijlage indienen. Vermeld daarbij welke potentiële financiers zijn aangeschreven, voor welk bedrag en wat de status van de aanvraag is (in behandeling/ toegekend/ afgewezen).
Door dit formulier te ondertekenen, geeft u aan akkoord te gaan met de Algemene Voorwaarden van het AMVJ Fonds (zie www.amvjfonds.nl/aanvraag/voorwaarden)
Naam
Datum
Δ